Д Е К Л А Р А Ц И Я
за
информирано съгласие на пациента относно осъществяването на дентално лечение


1. Настоящото информирано съгласие изразявам след проведена дискусия между лекуващият ми дентален лекар и мен като негов пациент/родител, настойник, попечител/лице по чл. 87, ал. 5, дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и лицата по чл. 162, ал. 3 от Закон за здравето. Въз основа на своите законоустановени задължения, добрата медицинска практика и етично-моралните правила, лекуващия ми дентален лекар разговаря лично с мен, като ме информира на достъпен и разбираем за мен език в достатъчен обем и своевременно за установеното при прегледа ми здравословно състояние, денталния ми статус, характера на заболяването ми и необходимостта от лечение.
2. Разяснени са ми целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати, прогнози, възможни рискове и ползи, свързани с предлаганите методи и подходи за диагностика и дентално лечение, както и за риска за здравето ми при отказ от лечение.
3. Приемам да съдействам като пациент по време на моето лечение, което се изразява в изпълнение на всички указания, дадени ми от лекаря по дентална медицина:
- Да поддържам добра устна хигиена;
- Да приемам изписаните ми медикаменти, по определената от лекаря схема (вкл. антиалергични средства, болкоуспокояващи, антибиотици и др.)
- Забележка: Антибиотиците могат да намалят ефективността на оралните противозачатъчни средства (орални контрацептиви). Трябва да бъдат използвани допълнителни средства за контрацепция, докато трае приемът на антибиотици.
4. За да протича правилно моето лечение, нося отговорност да не пропускам назначените ми часове; ако все пак това се случи, по непредвидени обстоятелства, отговарям да бъде записан нов час, според графика и натовареността на кабинета.
5. При нужда се извършват зъбно-хигиенни процедури, което включва инструкции за орална хигиена, зъбна профилактика – почистване на зъбен камък, терапевтичен кюретаж (почистване под венците) и локална апликация на флуор. Макар и рядко могат да възникнат следните усложнения след извършване на профилактичните процедури:
 кървене, дискомфорт, инфекция;
 повишена чувствителност, дължаща се на премахването на отлагания по зъбите и заглаждането на кореновата повърхност (почистване под венеца);
 мекотъканна реакция към флуорната апликация, която включва: зачервяване на тъканите, гадене/повръщане, ако препаратът бъде погълнат и временно лющене/обелване на лигавичните тъкани;
 падане на хлабави или счупени пломби или коронки;
6. Запознат съм, че най-често лошата орална хигиена е свързана с пародонтални проблеми – кървене и възпаление на венците, други заболявания на оралната лигавица и венците.
7. Запознат съм, че лечението на кариес или наранени зъби се извършва с възстановявания (пломби). При дълбоки кариеси, лечението се отлага и се поставя лекарство, което да предпази пулпата на зъба от възпаление. Тези манипулации могат да бъдат свързани с краткотрайна болка и дискомфорт.
8. Давам съгласието си, лекуващият ме лекар да използва латексово платно(кофердам) с което да изолира зъба от оралните течности и декларирам, че съм съобщил за проява на алергия към латекс, ако има такава.
9. При възпаление на пулпата и тъканите около корена на зъба, се налага кореново лечение. Аз разбирам, че това е процедура за запазване на зъб, който в противен случай може да се наложи да бъде изваден. Въпреки, че терапията на кореновия канал има много висока степен на клиничен успех, тя все пак си остава биологична манипулация, така че тя не може да бъде напълно гарантирана:
-Определен процент (5 – 10%) от кореновите лечения са неуспешни и могат да изискват ревизия (повторение), хирургична намеса или дори екстракция (изваждане на зъб)
-При механичната обработка на кореновия канал може да се счупи инструмент и трайно да остане в зъба. Възможно е също така да се получи перфорация на корена. Въпреки че това са редки случаи, те могат да бъдат причина за неуспех на кореновото лечение и загубата на зъба.
-Когато ендодонтският достъп се прави през изкуствена коронка или пък се поставя щипка за кофердам на зъб с изкуствена коронка, последната може да бъде повредена и да се наложи изработването на нова коронка след кореновото лечение.
-Успешното провеждане на кореновото лечение не предпазва от кариес или фрактура (счупване на зъба) в бъдеще.
10. Обикновено веднага след кореновото лечение на зъба се поставя временен пълнеж (пломба). Зъби, които са претърпели кореново лечение изискват постоянна възстановителна конструкция. Тя може да бъде: обтурация (пломба, вставка) или по-сложна конструкция (щифт/щифтове, следщифтово изграждане, коронка) в зависимост от клиничния статус на зъба.
11. Аз разбирам, че за кореновото лечение ще бъдат необходими няколко посещения при денталния лекар, както и допълнителни посещения за възстановяване на зъба. Също така съм наясно, че може да имам временни симптоми по време на лечението, които могат да бъдат:
 оток
 болка
 инфекция
 изтичане на секрет
 висока температура ( t оС)
 скованост/вдървеност на челюстните и/или лицевите мускули
12. Неизпълнението на препоръка за провеждане на кореново лечение най-вероятно ще доведе до:
 загуба на зъба
 костна деструкция (разрушение)
 възможна системна (засягаща цялото тяло) инфекция
13. Декларирам, че ми бяха описани всички възможни варианти при избор на метод за лечение в случай на частично или пълно обеззъбяване (вкл. щифтове за изкуствени коронки, обикновени мостове, импланти, цели и частични протези и назъбни шини), както и разликите между очакванията ми и постижимите резултати. Запознат съм с потенциала и ограниченията (рисковете и ползите) на денталните технологични процедури и с манипулирането с материалите при възстановяване на съзъбието.
14. Когато се налага изваждане на зъби трябва да се знае, че това е невъзвратим процес и независимо дали е рутинна или затруднена, тя е хирургична манипулация. Както всяка друга хирургична интервенция, тя крие някои рискове. Те включват, но не се ограничават само със следното:
- Подуване и/или натъртване (посиняване) и дискомфорт в оперативната област;
- Разтягане на ъглите на устата, изразяващо се с появата на цепнатини и натъртване (посиняване);
- Възможна инфекция, изискваща по-нататъшно лечение;
- Суха алвеола – болка в челюстта, започваща няколко дни след хирургическата манипулация, обикновено изисква допълнителни грижи. По-често се среща при вадене на долни зъби, особено мъдреци;
- Възможно е повреждане на съседни зъби, особено такива с големи пломби или коронки;
- Скованост или променена чувствителност в зъби, устни, език и брадичка, дължаща се на близостта на зъбните корени (особено тези на мъдреците) до нервите, които могат да бъдат притиснати и/или наранени. Най-често чувствителността се възстановява до нормална, но в редки случаи загубата и може да бъде постоянна;
- Тризмус – ограничено отваряне на устата, дължащо се на възпаление или подуване, най-често след отстраняване на мъдреци. Понякога той е резултат на дискомфорт в челюстната става (ТМС), особено когато заболяване със съответните симптоми на ТМС вече съществува;
- Кървене – значително кръвотечение не се наблюдава често, но може да се очаква непрекъснато слабо процеждане на кръв за няколко часа;
- Остри ръбове или костни парченца могат да се покажат по-късно на ръба на алвеолата. Това може да изисква допълнителна хирургична интервенция за тяхното заглаждане и/или отстраняване;
- Напълно отстраняване на зъбни фрагменти – за да се избегне нараняване на жизнено важни структури като нерви или синуси, понякога малки коренови връхчета могат да бъдат оставени на място. Засягане на синус: корените на горните задни зъби са често в близост до синуса и понякога парченце от корен може да попадне в него, или пък да се получи отвор към устната кухина, което може да изисква допълнителни грижи;
- Счупване на челюст – въпреки че е съвсем рядко, възможно е да се случи при трудни за вадене и/или дълбоко включени в костта зъби;
Повечето процедури са рутинни и сериозни усложнения не се очакват. Ако все пак се появят усложнения, те най-често са леки и подлежат на лечение.
15. Съгласен съм с приложението на локална анестезия (упойка) във връзка с по-горе споменатите процедури. Запознат съм, че е възможно да възникнат следните местни усложнения свързани с местната анестезия (въпреки че са редки): болка, парене, подуване, кървене,оток, посиняване, изтръпване на устните, лицето и езика. Общите усложнения, който могат да възникнат са гадене, повръщане, алергични реакции и прималяване. Също така разбирам, че има макар и рядък риск от нежелани реакции към медикаментите върху дихателната и сърдечносъдовата дейност (спиране на дишането и на сърдечната дейност ). Пациентът е длъжен да информира лекаря по дентална медицина за всички придружаващи заболявания и приемът на медикаменти и други субстанции, тъй като те могат да повлияят на избора на упойка и поставянето и.
16. Давам своето съгласие да бъдат използвани материалите и методите на диагностика и лечение, използвани в денталния кабинет, което включва:
- образна диагностика с рентгенови снимки;
- фотодокументиране, което може да бъде включено в научни изследвания.
17. Наясно съм, че денталната медицина не е точна наука и приемам, че не могат да ми бъдат дадени гаранции, обвързани с резултатите от проведеното дентално лечение .
18. Приемам при необходимост лекуващият ме лекар по дентална медицина да упражнява своята професионална преценка и съм съгласен/на съобразно медицинските показания да избира и други методи в хода на лечението ми.
19. Разбирам, че има рискове , които могат да възникнат при лечебни манипулации и те не могат да бъдат изброени, тъй като ТОВА НЕ СА ВЕРОЯТНИ РЕЗУЛТАТИ, А СТАТИСТИЧЕСКИ ВЪЗМОЖНОСТИ.
Запознах се с тези рискове и съм съгласен/а с провеждането на лечебните манипулации.
20. Декларирам, че имах възможност да задам въпроси и попитах всичко, което счетох за важно, за да взема своето информирано решение за денталното ми лечение.
21. Отказ от лечение, след започването на денталното лечение, се представя в писмен вид, с което се освобождава лекуващия екип от отговорност за бъдещите здравословни проблеми на пациента.
22. Давам съгласието си за провеждане на изследване и лечение с лазерни апарати.
23. Уведомен съм, че в кабинета има постоянно видеонаблюдение.
24. Поемам възстановяването на средствата по утвърдения лечебен план, съгласно актуалния ценоразпис при започване на лечението.

В качеството ми на пациент/родител, настойник, попечител/лице по чл. 87, ал. 5, дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и лицата по чл. 162, ал. 3 от Закон за здравето, съм информирал своя лекуващ дентален лекар за всички мои придружаващи заболявания, алергии и други специфики, включително бременност и др. (ако има такива), касаещи моето здраве и са ми известни към момента, като не съм затаил/а и/или изменил/а каквато и да е информация, която ми е известна и касае моето състояние и здраве.


Давам информирано съгласие върху амбулаторния журнал!